摘要  患者知情同意权的满足依赖于医师对疾病状况、医疗措施的说明，医师依法履行说明义务有利于与患者就疾病诊治进行有效沟通，从而预防、减少医疗纠纷，同时医师也就说明的内容构成对其自身的法律约束。本文通过一起医疗纠纷案例，侧重探讨医师说明义务的履行与医疗风险的分担，以及医师全面适当履行说明义务的要求。
关键词  医师说明义务  医疗风险分担  全面适当履行
 
一、案情介绍
产妇张某30岁于某日上午12时入院待产，入院各项检查结果均正常，入院诊断为：孕1产0宫内孕40－1周先兆临产。医务人员于产前告知产妇及丈夫分娩的过程中可能出现的风险，《医患沟通记录》记载：“分娩是一个动态的过程，此过程可能出现下列并发症：……3、产后出血；4、羊水栓塞（一旦发生，产妇死亡率极高）……”。次日凌晨02:30，产妇自产娩出一活男婴，后产妇出血严重，家属于凌晨3点左右签署了《输血治疗同意书》，当日凌晨06:50产妇经抢救无效，宣告临床死亡。产妇死亡后，医患双方共同委托法医鉴定中心进行尸体解剖，法医鉴定中心经尸检后，作出《法医病理学检验意见书》，结论是产妇死于羊水栓塞。
患者家属认为，医师在医疗过程中存在过错，应当对患者的死亡承担责任。医师对患者生产可能导致的危急情况准备不足，没有采取有效的准备措施和紧急预案。产妇出现产后大出血后，实施输血治疗严重不及时，相关处置措施严重不当。病历记录不符合规范，病历记录不完整，且存在多处矛盾。
在案件审理过程中，双方确认了以下事实：
1.医师没有对产妇生产过程中发生的羊水栓塞进行对症治疗。根据医疗常规，一旦出现羊水栓塞，应立即给予抗过敏治疗，及时给氧，同时给与盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明静脉推注以缓解动脉高压，应静脉注射肝素防治DIC。临时医嘱单、护理记录单、抢救记录上并没有看到医护人员采取以上急救措施。
2.生产过程中，医师为加快产程，未经患方同意对产妇实施了人工破膜，且人工破膜不符合指征。根据人工破膜的临床技术规范，人工破膜的指征（适应症）包括：母体方面存在某些妊娠合并症，继续妊娠对母、儿不利；急性羊水过多出现压迫症状；胎膜破裂24小时尚未发动宫缩。或者胎儿方面被确诊为严重胎儿畸形；胎儿宫内有缺氧威胁；被确诊为死胎；母儿血型不合，胎儿处于高危阶段等。而本案产妇和胎儿不存在上述情况。
另外，患方经咨询医学专家指出，羊水栓塞的诱因包：括高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、人工破膜、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。除人工破膜外，产妇及胎儿不存在其它诱发羊水栓塞的因素，因此，患方认为不符合指征的人工破膜是诱发产妇羊水栓塞的最重要因素。
二、医师说明义务含义及由来
医师的说明义务和患者的知情同意权是一个问题的两个方面。患者的知情同意权，是指患者有权知晓自己的疾病和健康状况，以及与疾病相关的信息和医疗措施，并在充分理解这些医学信息对自身疾病治疗和维持健康状态的积极与消极作用基础上，对医务人员所采取的防治医疗措施进行取舍的权利。[2]与此相对应，医师说明义务是指为实现患者的知情同意权，医师应当向患者或其近亲属告知患者的疾病状况、将要实施的医疗行为、治疗效果、医疗的风险、不治疗的后果、药物的毒副作用等与患者疾病有关的信息。医师说明义务的确立，使患者在医疗过程中，不再是被动接受治疗的客体，而是具有发挥能动作用的主体，这种强调患者主动性与尊重患者自决权的思想，正是说明义务的理论基础，也是医师说明义务的核心。
医师的说明义务和患者的知情同意权是相伴相生的。传统医疗模式下，人们认为医师在医疗知识与经验方面拥有绝对的权威。医疗技术特有的复杂性和不确定性,使医师凭借其具备的专业知识技能得以在患者面前建立一种权威地位。医师有权决定对患者采取自认为合理的治疗措施，而无需向患者进行充分的说明并进而征得其同意，患者只能听从，一般不会反对医师的决定。在实践中,医师更多的是通过一些行业规范和道德准则来进行自我约束,例如古希腊规范从医者行为的希波克拉底誓言中的内容：“我在遵守本誓言的同时,请允许我享受生活,以行医为乐事,任何时候都受大家尊重。但若我有过失,违反本誓言,将遭相反命运。”但是,该誓言只是医师从道德的角度,以宣誓的形式规范自己的行为,而不具备法律上的效力。在中国传统医学中,也把医学看作仁术和仁道人们对医师的信任,都建立在医师个人正直、诚实的品格上。[3]
然而，随着社会生产力的不断发展和社会的进步,人权运动兴起，公民权利意识增强，医患关系的发展呈现出新的特点和趋势。这些趋势迫切地需要医师的行为不能够再像以前那样仅靠自律。现代医学模式逐渐发生了重心转移,从单纯的生物医学模式生物向心理社会医学模式转变，医师在新的医学模式下,面对的患者往往长期患有慢性疾病,除了需要医师对患者的生理疾病进行治疗,患者的心理因素和社会背景也成为了医师医疗活动的一部分。医疗活动更加体现出医师和患者的互动效应,需要双方更密切地合作。然而，各种先进的医疗诊断设备、治疗设备、试剂、药物等的大量运用,使得医患关系变得更加依赖于第三方物质媒介,从而减少了医生注意病人及病情的时间,减少了医师与病人之间交流思想的机会,淡化了双方的感情，加剧了医患双方信息不对称所造成的矛盾。进入近现代以来,随着医疗技术的不断公开，公众教育水平的不断提高,再加上公众权利意识觉醒,患者逐渐开始对医方的权威地位提出了挑战。患者不再像过去那样把自己的生命权、健康权毫无保留地交给医方处置,而是要求了解医方的治疗手段，并且据此作出自我选择的需求不断增加。社会生活的现实基础发生了变化,法律自然也会随之进行调整,于是患者知情同意权应运而生。[4]
我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》等法律、行政法规都从不同的角度对患者的知情同意权和医师的说明义务进行了规范。其中，《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在医疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”
三、医师说明义务与医疗风险分担
医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致患者损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全的情形。有观点认为，医师通过对患者的相关说明或告知转移了部分风险,即“在医师己经告知了对患者实施的某些重大医疗行为可能有危害到患者自身的风险后,患者仍然表示同意医师实施该医疗行为,则即使治疗失败或者发生了已进行告知的后遗症,只要医方在医疗行为的实施过程中尽到了注意义务,不存在重大过失或故意,则不承担责任”。笔者认为，这种观点不能成立。医师履行说明义务，仅仅是卸除其侵犯患者的知情同意权可能产生的责任承担。医师在医疗过程中所负担的注意义务的程度并不因履行说明义务而减轻，更不可能只在重大过失或故意的情况下才对患者的损害承担责任。
对于医师在医疗过程中所负担的注意义务，日本医疗法规及实务以“最大的注意义务”和“万全的注意义务”为标准认定是否存在医疗过失，我国台湾地区的医疗法规中使用的是“善良管理人的注意义务”。我国《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在医疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的医疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这里的“尽到与当时医疗水平相应的医疗义务”应当是一种区别与普通注意义务的高度注意义务。医疗活动的特殊性要求具有医学专业知识的医师对患者要具有高度责任心，对医疗行为应当保持足够的谨慎，严格遵守医疗操作规程，对一切可能发生的损害后果有所认识，并采取措施防止损害的发生以及损害结果的扩大，尽到专家应有的注意，以避免医疗行为给患者带来损害。因此，我国立法所规定的医疗注意义务是指医务人员对患者生命健康应尽到专家注意义务，即要求医疗服务提供者在医疗执业活动中，依据法律、法规、规章制度和医疗护理常规的要求，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。实践中，医师的注意能力会受到很多因素的影响，如个人经验、地区差异、医疗条件、紧急因素等等，因此，在实践中考量医务人员是否尽到了注意义务应当综合各种重要因素，采取客观标准进行考量。[5] 但不会因为医师在医疗过程中履行了告知义务，而减轻其在行相关医疗行为时所负担的注意义务的程度。
医疗实践中，随着立法和司法对患者知情同意权的保护愈来愈重视，很多医疗机构的知情同意书也制作的愈加全面和详细，尤其是对医疗过程中可能造成的风险的告知。然而，这种书面告知往往只求患者签字同意即可，没有医师的充分说明。更糟糕的情形是，对于知情同意书中所列举的一些发生几率比较低的危险情况，实施医疗行为的医师本身都没有给予足够的重视和充分的准备。很多医师没有认识到：医师履行说明义务不仅仅是提示患者及其家属医疗过程中可能出现的风险，同时也构成对医师自身的法律约束，并产生相应的法律后果。在论文开篇所述案例中，《医患沟通记录》记载分娩过程中可能出现“羊水栓塞（一旦发生，产妇死亡率极高）”。不管医师实际上是否认识到分娩的过程中可能发生羊水栓塞，从法律的角度来看，该记录应当视为：医师已经预见到生产过程中可能会出现羊水栓塞、大出血等危急情况，并且预见到一旦发生羊水栓塞，产妇的情况将十分危急，但实际上没有采取任何准备措施和紧急预案，临时医嘱单、护理记录单、抢救记录没有任何针对羊水栓塞进行任何抢救治疗的记录。虽然，羊水栓塞是一种比较少见且抢救难度大、成功率低的产后并发症，但由于医师已经预见到可能发生的前提下，对患者生产可能导致的危急情况准备不足，没有采取任何准备措施和紧急预案，且不符合指征的人工破膜可能引发羊水栓塞，因此，医疗行为存在过错，医疗机构应当对患者的死亡承担相应的法律责任。可见，医师的说明义务并不减轻其注意义务的程度，恰恰相反，告知了在法律上意味着要提供更充分的医疗措施，以尽量避免或降低发生所告知的风险的几率，或在发生所告知的风险后，尽力减轻风险给患者造成的损害。
四、医师说明义务的全面适当履行
患者知情同意权的实现有赖于医师全面适当的履行说明义务，全面适当的履行说明义务，要求医师认识到说明不仅仅体现在书面的告知上，更不仅以取得患者同意为目的。说明或告知贯穿于医疗行为的全过程，既包括对患者病情、普通药物治疗、常规临床检查等相关情况的口头说明，也包括对重大或特殊医疗行为的书面告知，并且医师应当对书面告知的内容加以口头的说明，以利于患者真正了解其疾病状况，理解医师对其采取的医疗措施，并进而作出对有利于其自身健康状况的判断和选择。医师在说明或告知过程中，应遵守以下原则：
第一，真实原则。真实原则要求医师告知患者的内容应当是真实的，不含有任何虚假的成分，不隐瞒医疗风险，不夸大疗效，更不能向患者作不科学和不切实际的承诺。如果出现夸大或缩小医学信息，误导、欺骗或隐瞒患者的告知行为，那么患者在错误理解的基础上作出的错误决定则不能产生相应的法律效力。
第二，充分原则。充分原则要求医师将应当告知的内容详细、明确、充分的向患者履行说明义务。充分说明的内容应当足以达到使一般患者知情，并能够据以作出正确判断和理智决定。
第三，及时原则。及时原则要求医师将应当向患者告知的事项，在有利于疾病防治的时间内尽快向患者说明。如在手术后及时告知患者术后注意事项。如果不是及时的告知，就有可能影响患者康复，或者使患者错过诊断和治疗的机会。
第四，通俗原则。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。知情是患者了解自身疾病状况的权利，理解是知情和同意之间的桥梁，是知情同意权实施的重要因素，但是，医疗行业存在的大量专业术语给患者实现知情同意权造成了障碍，通俗告知是解决这一矛盾的有效方法。通俗原则要求医师在履行说明义务时，对于患者不明白的重要专业术语加以通俗解释，以患者能够理解的通俗语言进行告知。
最后，医师要对向患者告知和说明的内容，尤其是医疗风险，了如指掌，在医疗过程中尽可能避免不规范的医疗行为导致医疗风险，同时在一些医疗风险难以不可避免的情况下，要事先做好紧急预案，在发生危险后尽可能减轻患者遭受的损害。
 
注释：